SANTO DOMINGO, R.D. – La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) ha presentado una propuesta de per cápita diferenciado para la distribución de recursos a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS). El objetivo es fortalecer la capacidad de respuesta en el acceso a la atención médica y garantizar la sostenibilidad financiera y social del Seguro Familiar de Salud (SFS), sin afectar la calidad del servicio, los beneficios y tarifas actuales de los afiliados.

La iniciativa busca que las ARS con poblaciones de alto riesgo reciban fondos acordes a su gasto, asegurando una gestión equitativa y sostenible de las necesidades de sus usuarios.

Modelo basado en riesgo y necesidades reales

El proyecto, fundamentado en estudios técnicos instruidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la resolución 563-01 de 2023, plantea una distribución de fondos del SFS a las ARS basada en la siniestralidad y el perfil de riesgo de sus afiliados, inicialmente considerando su edad y sexo. Estas variables son las que, en mayor medida, definen el perfil de utilización del Plan Básico de Salud.

Esto significa que las ARS con poblaciones de alto riesgo, como personas de avanzada edad o mujeres en etapas reproductivas, recibirían una asignación económica acorde al gasto esperado. Por ejemplo, cubrir la gestión de salud de la población femenina mayor de 50 años necesitaría hasta tres (3) veces el valor per cápita actual (RD$1,683.22), en comparación con lo que se requiere para una población masculina de 20 años, que demanda poco más de una tercera parte (37%) del per cápita actual.

Implementación gradual y diálogo con ARS

La propuesta, enfocada en el Régimen Contributivo, busca fortalecer la cobertura de servicios a los afiliados, asegurando una distribución equilibrada de recursos entre las ARS para mejorar el acceso oportuno a la atención médica. No afectará la calidad del servicio, los beneficios ni las contribuciones económicas actuales de los usuarios.

Además, contempla un proceso de implementación gradual durante 18 meses, para que las ARS puedan adaptarse de manera ordenada a los cambios. Miguel Ceara Hatton, superintendente de SISALRIL, sostuvo que “Más que un ajuste técnico, este modelo sería un pacto social y de justicia para priorizar a quienes más lo necesitan”.

Este plan no alteraría los mecanismos de pago existentes entre las ARS y los Prestadores de Servicio de Salud (PSS), quienes continuarían sus operaciones según sus compromisos contractuales. El modelo de per cápita diferenciado está establecido en el artículo 169 de la Ley 87-01 del Sistema Dominicano de Seguridad Social.

SISALRIL, que regula y supervisa una cartera de 17 ARS, ha sostenido reuniones y mesas de trabajo sobre el tema, manteniendo un diálogo abierto y transparente para reforzar la estabilidad del sistema sin afectar la operatividad de ningún actor.